Le Coeur

Page publiée par Matthieu
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Dernière mise à jour : 2016-02-01

1. Généralités

Le coeur est l'organe central de l'appareil vasculaire. C'est un muscle creusé de cavités (oreillettes et ventricules) doublées d'un endocarde.

L'ensemble du myocarde est entouré d'une enveloppe, le péricarde, constituée de plusieurs feuillets, délimitant une cavité péricardique. Le coeur est un muscle doté d'un automatisme assuré par le tissu nodal. Cet automatisme, qui assure une autonomie de fonctionnement, est régulé par les nerfs du coeur qui jouent sur cet automatisme, soit pour augmenter, soit pour diminuer la fréquence cardiaque (augmentée par les efforts physiques, le stress, la fièvre).

Le coeur est divisé en 4 cavités, deux systèmes : le système droit et le gauche, chacun ayant une oreillette et un ventricule.

- Schéma 1 -

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Systématique du coeur

Le sang veineux revient de l'organisme par l'intermédiaire de deux veines : les veines caves : VCI, VCS. Le sang arrive dans l'oreillette droite, puis il passe dans le ventricule droit par l'orifice auriculo-ventriculaire droit. De là, il gagne les poumons par l'intermédiaire des artères pulmonaires - tronc pulmonaire pour les intimes - Au niveau du poumon, le sang est purifié (c'est à dire enrichi en O2) et il repart par deux veines pulmonaires (2 par poumon) et retourne dans le coeur, au niveau de l'oreillette gauche (= l'atrium gauche). Puis, le sang passe dans le ventricule gauche d'où il sortira via l'Aorte qui, dans sa partie initiale, dessine une crosse. De la portion horizontale naîtront les trois troncs supra-aortiques :

  1. tronc artériel brachiocéphalique qui se divise à la partie haute du thorax en deux artères, l'artère carotide primitive droite qui monte verticalement, et l'artère subclavière droite qui change de direction, devient horizontale et donne des collatérales.
  2. l'artère carotide primitive gauche, qui monte verticalement et se dispose sur le flanc gauche de l'axe viscéral du cou
  3. l'artère subclavière gauche symétrique de la droite.

De la partie toute initiale de l'Aorte (= le bulbe aortique) naissent les artères coronaires.

L'épaisseur du myocarde est plus grande à gauche qu'à droite.

- Schéma 2 -

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Localisation du coeur

Le coeur se dispose dans la cavité thoracique limitée par une paroi : le gril thoracique et en bas par un muscle : le diaphragme.

Le coeur est un organe médian. Il se situe en bas de la cavité thoracique, il déborde largement sur la gauche. De chaque coté se disposeront les régions pleuro-pulmonaires.

Le coeur est situé dans le médiastin inférieur. Le médiastin supérieur contient des gros vaisseaux tels que l'Aorte, les troncs supra-aortiques, les artères pulmonaires, la VCS, les nerfs phréniques, pneumogastriques (Xème nerf crânien), l'oesophage et le canal thoracique.

Le médiastin inférieur contient le coeur et des vaisseaux, ainsi que le nerf phrénique.

- Schéma 3 -

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Coupe sagittale

Le médiastin peut être divisé en deux parties :

- Schéma 4 -

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Coupe horizontale par Th8

Le grand axe du coeur est oblique vers l'avant vers la gauche.

Le coeur a trois parois : sterno-costale (antérieure), diaphragmatique (inférieure), pulmonaire (face latérale gauche).

Il y a un sommet, supérieur, qui correspond aux gros vaisseaux qui partent de l'apex. La base, postérieure, est en rapport à distance avec les vertèbres "cardiaques" : Th 6, 7 et 8. Entre eux s'interpose l'oesophage immédiatement en arrière de la base du coeur.

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2. Morphologie Externe du Coeur

- Schéma 5 -

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Vue antéro-latérale du coeur

Le bord droit du coeur est représenté en haut par l'orifice d'abouchement de la VCS dans la partie supérieure de l'atrium droit. En dessous, le bord droit est convexe vers la droite, constituant la limite latérale de l'atrium droit.

En dessous, le bord droite est convexe vers la droite, constituant la limite latérale de l'atrium droit qui se prolongera en bas par l'orifice d'abouchement de la VCI. (Celui-ci est légèrement + important et + volumineux que celui de la VCS).

L'atrium droit se prolonge vers la gauche par l'auricule droit qui prolonge l'oreillette droite et qui masque l'origine de l'Aorte. L' Aorte naît de l'apex sur le flanc gauche de la VCS. Elle dessine une crosse concave vers le bas. Sa direction est oblique de droite à gauche d'avant en arrière (du médiastin antérieur vers le médiastin postérieur). L'auricule droit se prolonge vers le bas par un sillon qui sépare l'oreillette droite du ventricule droit.

Du sommet du ventricule droit sort un tronc d'artère très court, qui se divise très vite en deux : les artères pulmonaires. Cette bifurcation se fait sous la crosse de l'Aorte. Entre les 2, il existe un vestige embryonnaire : le ligament artériel, tendu de la partie supérieure de la bifurcation des artères pulmonaires à la face inférieure de la crosse.

Le ventricule droit représente l'essentiel de la face sterno-costale. Il est limité à gauche par un sillon inter ventriculaire antérieur qui le sépare du ventricule gauche.

Le ventricule gauche présente sur cette face sterno-costale une expansion qui recouvre la partie haute du ventricule gauche : l'auricule gauche.

La pointe du coeur est représentée essentiellement et uniquement par le ventricule gauche.

Dans le médiastin postérieur, l'Aorte se dispose sur le flanc gauche du corps vertébral.

L'auricule gauche est une évagination de l'atrium gauche.

Le flanc gauche de la VCS est masqué par l'auricule droit. L'origine de l'Aorte se dispose en arrière de l'auricule droit. Le sillon inter ventriculaire sépare les ventricules droit et gauche.

- Schéma 6 -

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Vue postérieure du coeur

Le grand axe de l'oreillette droite est vertical, il s'oppose à celui du ventricule gauche qui est transversal. L'oreillette gauche reçoit les 4 veines pulmonaires qui ramènent le sang purifié (enrichi en O2).

Le point de jonction entre le sillon inter ventriculaire postérieur et le sillon inter atrial s'appelle la croix des sillons de Haas. Au dessus, à gauche de la VCI se situe l'Aorte. L'atrium gauche est la partie la + postérieure du coeur : elle est en rapport avec l'oesophage.

- Schéma 7 -

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Vue supérieure du coeur légèrement tourné vers l'avant

L'orifice aortique représente la partie initiale de l'Aorte (le bulbe aortique), au sortir du ventricule gauche. Cet orifice est valvulé. La disposition des valvules est dite "en nid de poule". Il y a trois valvules : semi-lunaire postérieure, droite et gauche.

Cet orifice aortique est situé à coté de l'orifice de l'artère pulmonaire qui est aussi valvulé, même disposition (symétrique) que l'orifice de l'Aorte. Trois valvules : semi-lunaire antérieure, droite et gauche.

Partant de l'oreillette gauche, il existe le sillon coronaire qui va permettre de diviser les segments artériels des segments veineux du coeur. Ce sillon coronaire se prolonge sur le flanc gauche de l'artère pulmonaire par l'auricule gauche, passe en arrière de l'artère pulmonaire et en arrière de l'orifice aortique.

Il va ensuite séparer l'orifice aortique de celui de la VCS. Il se prolonge en avant de l'orifice aortique par l'auricule droit. Il passe en avant entre l'atrium droit et le ventricule droit.

L'orifice de la VCS est avalvé, libre de tout dispositif.

Le sillon coronaire sépare l'atrium gauche du ventricule gauche. Il passe sous l'auricule gauche qui masque en partie les gros vaisseaux. Il passe en avant de l' Aorte. Il se prolonge vers le bas jusqu'au sillon auriculo-ventriculaire antérieur. Cela décrit deux systèmes : en avant, le système auriculaire, en arrière, le système ventriculaire.

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3. Anatomie des Cavités Auriculaires et Ventriculaires

- Schéma 8 -

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L'oreillette droite

3.1. Oreillette (Atrium) Droite : 6 parois.

La partie supérieure est occupée par l'abouchement de la VCS. Dispositif avalvulé.

La partie postérieure de l'oreillette droite est lisse, sans relief.

La partie interne forme la cloison entre les deux oreillettes c'est le septum inter auriculaire, il présente une dépression, la fosse ovale. Dans sa partie centrale, elle est bordée d'un relief arciforme : l'anneau de Vieussens.

Durant la vie embryonnaire, il y a un système de pressions différentes, dues à l'artère ombilicale : pour normaliser les pressions, il y a une ouverture entre le coeur droit et le gauche. A la naissance, la pression s'inverse, elle devient beaucoup plus importante à gauche qu'à droite, donc fermeture du septum inter auriculaire, c'est à dire individualisation des deux systèmes droit et gauche.

La paroi antérieure est l'orifice de communication avec le ventricule droit, c'est l'orifice tricuspidien.

La paroi externe présente à sa surface quelques renflements musculaires liés à la présence de muscles pectinés.

La paroi inférieure présente l'orifice d'abouchement de la VCI. Cet orifice est muni d'une valvule simple, la valvule d'Eustachi. C'est en fait une semi valvule (inefficace sur le plan hémodynamique) qui ferme la lumière de la VCI. On décrit aussi à la jonction de la face inférieure et de la paroi postérieure un autre orifice d'abouchement : l'orifice du sinus veineux coronaire, qui ramène dans l'oreillette droite le sang veineux de la circulation myocardique. Cet orifice est en partie fermé par une semi valvule, symétrique de celle d'Eustachi, la valvule de Thébésius.

Dans l'oreillette droite, il y a l'orifice d'abouchement de l'auricule droit qui communique avec la cavité de l'atrium droit. En regard de cet orifice, se dispose dans la paroi l'abouchement de petites veines qui se jettent directement dans l'atrium droit : les foraminula de Lannelongue (abouchement de petites veines qui complètent le sinus veineux coronaire).

Sur la paroi externe, à mi-distance entre les orifices de la VCI et de la VCS, il y a un renflement : le tubercule de Lower.

3.2. Auricule Droit

C'est une petite cavité qui communique avec l'oreillette droite.

3.3. Ventricule Droit

Il est de forme pyramidale, triangulaire. Il représente une bonne partie de la face antérieure (sterno-costale) du coeur. Il présente sur sa paroi 3 renforcements (les saillies) :

Tendue entre le septum et le pilier antérieur, une bandelette : la bandelette ansiforme (cf. tissu nodal : elle est parcourue par une partie du tissu nodal). Cette bandelette est très concave vers le haut et l'arrière.

La partie la plus haute du ventricule droit est occupée par l'infundibulum pulmonaire, immédiatement en regard de la partie initiale de l'artère pulmonaire qui présente à son origine un dispositif valvulé constitué de trois valvules.

Des piliers partent des cordages (très résistants) qui vont rejoindre et renforcer les valvules de l'orifice tricuspide.

- Schéma 9 -

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Orifice tricuspide

3.4. Oreillette (Atrium) Gauche

Sa partie externe présente l'orifice de l'auricule gauche, même dépendance que pour l'auricule droit.

La partie interne est le septum inter atrial, (ou inter auriculaire). Même relief que pour l'oreillette droite : anneau de Vieussens, qui borde la fosse ovale légèrement déprimée, fibreuse, qui se dispose au niveau de la paroi interne de l'atrium gauche.

La partie postérieure se caractérise par l'orifice d'abouchement des 4 veines pulmonaires qui arrivent dans l'oreillette gauche par sa face postérieure.

Les parties supérieure et inférieure sont lisses, étroites, concaves. Cette oreillette communique en avant et à gauche avec le ventricule gauche par l'intermédiaire de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche : l'orifice mitral (et le mitral gagnant :-)). Il est occupé par une valvule mitrale constituée de deux valvules : elles sont dans le ventricule gauche et asymétriques : la petite valvule mitrale (externe) et la grande (interne).

3.5. Ventricule Gauche

Il se caractérise par l'épaisseur de sa paroi (car il expulse le sang dans l'Aorte). C'est dans cette partie du coeur que l'activité est importante.

Il existe deux parois : paroi interne, septale, (septum inter ventriculaire) qui le sépare du ventricule droit et une paroi externe, épaisse.

On peut diviser le ventricule gauche en deux parties :

Le cloisonnement se fait par l'intermédiaire de cordages qui partent de 2 piliers (antérieur et postérieur). Les cordages (très résistants) vont aller de ces piliers aux extrémités des deux valvules mitrales. De la chambre artérielle, le sang gagne l'Aorte qui dispose à son origine d'une valve, constituée de trois semi-valvules (cf. plus haut).

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4. Vascularisation Artérielle du Coeur

Elle est assurée par deux artères : les artères coronaires droite et gauche. Ces artères sont susceptibles de subir de nombreuses variations anatomiques, tant au niveau de leur origine qu'au niveau de leurs ramifications.

Elles naissent de l'Aorte à son origine (le bulbe aortique).

4.1. Coronaire Droite

- Schéma 10 -

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Artère coronaire droite (1)

- Schéma 11 -

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Artère coronaire droite (2)

- Schéma 12 -

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Artère coronaire droite (3)

Elle naît de l'Aorte juste au dessus de la valvule semi-lunaire droite. Son trajet se décompose en trois parties :

  1. Elle chemine dans le sillon coronaire, masquée à son origine par l'auricule droit. Elle apparaît dans le sillon auriculo-ventriculaire droit jusqu'à la face inférieure du coeur.
  2. Là, elle passe sous le coeur, sous le flanc gauche de la VCI. Elle chemine jusqu'à la croix des sillons de Haas.
  3. Elle s'engage dans le sillon inter-ventriculaire postérieur et devient la branche ventriculaire postérieure. Elle s'épuise progressivement.

Ses collatérales : dans la première partie du trajet, elle donne :

dans la deuxième partie du trajet, elle donne quelques collatérales pour la partie postéro-inférieure du ventricule droit.

dans la troisième partie de son trajet, elle donne des rameaux pour le ventricule droit, et quelques rameaux pour le ventricule gauche et le septum inter ventriculaire. (Les rameaux assurent une partie de la vascularisation du noeud et du faisceau atrio-ventriculaire, qui appartiennent au tissu nodal).

4.2. Coronaire Gauche

- Schéma 13 -

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Artère coronaire gauche (1)

- Schéma 14 -

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Artère coronaire gauche (2)

- Schéma 15 -

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Artère coronaire gauche (3)

En général, elle est plus grosse que la droite. Elle naît de la partie initiale de l'Aorte (bulbe aortique), en regard de la valvule semi-lunaire aortique gauche. De là, elle chemine transversalement dans le sillon coronaire, va passer en arrière de l'artère pulmonaire et sur le flanc gauche de l'artère pulmonaire, elle se divise en deux branches terminales :

Les deux artères abandonnent des collatérales : pour l'artère inter ventriculaire antérieure, elle donne des collatérales pour le ventricule droit, le ventricule gauche (parfois volumineuses), et pour le septum inter ventriculaire. Pour l'artère circonflexe, elle donne des branches pour le noeud sinu-atrial (qui appartient au tissu nodal), des collatérales pour le ventricule gauche (face postérieure), et un rameau plus important : le rameau marginal gauche. Il y a aussi un rameau atrial intermédiaire qui participe à la vascularisation de l'atrium gauche.

Les vaisseaux coronaires et artères coronaires sont le plus souvent superficiels, mais peuvent devenir profonds, et cheminer dans l'épaisseur du myocarde. L'artère coronaire gauche tient la plus grande partie de la paroi (en termes de territoires) et la moitié supérieure du septum inter ventriculaire. Elle participe peu à la vascularisation de la paroi du ventricule droit. Elle prend en charge la moitié gauche de l'atrium gauche.

L'artère coronaire droite vascularise une partie du coeur moins importante que la gauche mais prend en charge la vascularisation du noeud sinu-atrial, et également du noeud et du faisceau atrio-ventriculaire.

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5. Tissu Cardionecteur

C'est le tissu nodal. Ce sont des cellules embryonnaires primitives qui assurent l'automatisme cardiaque et qui permettent d'établir toutes les connexions fonctionnelles qui existent entre oreillette et ventricule.

- Schéma 16 -

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Vue antérieure (sterno-costale) du coeur

Le tissu nodal est constitué de deux portions distinctes :

- Schéma 17 -

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Coupe du coeur

La séparation entre les deux coeurs se fait par un septum inter ventriculaire, un septum inter auriculaire, et un septum atrio ventriculaire.

Le tronc du faisceau de His se divise en deux branches, une droite pour le ventricule droit (qui parcourt le septum inter ventriculaire, puis la bandelette ansiforme à la pointe pour rejoindre le pilier antérieur du ventricule droit) et une qui naît du tronc et qui chemine sous l'endocarde du ventricule gauche pour se ramifier en plusieurs rameaux qui parcourent toute la paroi du ventricule gauche jusqu'à la branche gauche du faisceau de His.

Le réseau terminal de la branche droite se nomme réseau de Purkinje.

Entre les noeuds de Keith et Flack et d'Ashoff Tavara, il existe 3 faisceaux très difficilement individualisables qui font la connexion entre les noeuds et le système cardionecteur.

Cet ensemble fait le caractère harmonieux de la contraction / coordination entre le système droit et le gauche qui donne au coeur son automatisme.

Sur ce tissu nodal, (qui assure le fonctionnement de base), vont agir les nerfs cardiaques :

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6. Cavité Péricardique

Le coeur est situé dans la cavité thoracique. Il repose sur le diaphragme. Il occupe une position relativement médiane, mais déborde à gauche. Il est fixé au diaphragme essentiellement par l'intermédiaire du péricarde.

- Schéma 18 -

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Le péricarde

Le péricarde est constitué de deux parties :

Ces deux lames limitent la cavité péricardique qui contient un liquide, peu important en volume, mais qui facilite la contractilité cardiaque.

L'épicarde est la réflexion de la lame pariétale.

La ligne de réflexion du péricarde séreux est irrégulière. Le péricarde va constituer deux manchons péricardiques distincts : l'un artériel, qui entoure l' Aorte et l'artère pulmonaire , l'autre, veineux.

6.1. Manchon Artériel

- Schéma 19 -

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Manchon artériel (1)

- Schéma 20 -

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Manchon artériel (2)

Il recouvre les deux éléments artériels : - Aorte - artères pulmonaires -.

Pour l'Aorte : la ligne de réflexion monte haut à la partie initiale de l'Aorte. Elle va s'infléchir après avoir dessiné un cul-de-sac : la grande corne de Haller. La ligne de réflexion gagne alors la face antérieure de l'artère pulmonaire jusqu'à la partie inférieure de l'artère pulmonaire gauche. Puis elle contourne le bord gauche de l'artère pulmonaire, on la retrouve en arrière où elle cravate la face postérieure de l'artère pulmonaire, elle dessine en avant la petite corne de Haller, elle est pratiquement horizontale à la face postérieure de l'artère pulmonaire, elle remonte sur le bord droit de l'Aorte pour rejoindre la grande corne.

6.2. Manchon Veineux

- Schéma 21 -

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Manchon veineux(1)

- Schéma 22 -

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Manchon veineux(2)

Il est plus complexe, irrégulier. Ce manchon est au dessus de l'atrium gauche, puis en parcourt le bord supérieur de l'atrium gauche, passe en avant de la veine pulmonaire supérieure gauche. On le retrouve ensuite sur le bord gauche de l'auricule gauche puis en avant de la veine pulmonaire inférieure gauche. De là, il remonte vers le haut pour recouvrir le bord gauche de l'atrium gauche. Il reste à distance du bord supérieure de l'oreillette gauche et redescend verticalement , parcourt le bord droit de l'atrium gauche et gagne le bord gauche de la VCI (tu suis toujours ?).

Là, la ligne de réflexion passe en avant de la VCI et se réfléchit sur le bord droit pour être à nouveau en arrière, oblique en haut à gauche. Il passe en avant de la veine pulmonaire inférieure droite puis en avant de la veine pulmonaire supérieure droite et change de direction : il cravate la face postérieure de l'oreillette droite du bas vers le haut, de gauche à droite pour gagner ainsi le bord droit de la VCS. Là, il cravate la face antérieure de la VCS, rejoint le bord supérieur de l'oreillette gauche et ferme ainsi la zone de réflexion veineuse. (je crois que le mieux à faire est de consulter le schéma en même temps).

(on prend son souffle et on continue) C'est une disposition assez irrégulière. Il y a tout de même deux évaginations de la cavité péricardique :

L'orifice droit de communication est limité à droite par la VCS et à gauche par l'Aorte. A gauche, il communique avec la cavité péricardique il sera limité par le tronc de l'artère pulmonaire et l'auricule gauche.

Cette cavité péricardique est peu extensible à cause du péricarde fibreux. Dans certaines conditions pathologiques, un épanchement anormal peut augmenter de manière importante le contenu de la cavité péricardique, ce qui entraîne un rétrécissement du myocarde (car plus renfermé) donc une baisse de la contractilité. Seule solution : ponction.

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7. L'Aorte

L'Aorte naît à gauche de la VCS et elle dessine une courbe : la crosse de l'Aorte. On peut la décomposer en trois parties : partie initiale, ascendante, masquée à son origine par l'auricule droit. Elle est oblique vers le haut et la droite. La direction va s'infléchir et elle devient horizontale avant de passer en arrière de l'artère pulmonaire gauche. Elle a donc une double direction : droite à gauche, avant vers arrière. Puis après une partie horizontale, une partie descendante.

- Schéma 23 -

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Collatérales de l'Aorte

L'Aorte abandonne des collatérales :

- Schéma 24 -

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Coupe horizontale par Th4 (Coupe des Crosses)

"Coupe des crosses" = on coupe en Th4, c'est à dire une coupe qui passe par la crosse de l'Aorte et par la crosse de la veine azygos, juste avant qu'elle ne pénètre dans la VCS par sa face postérieure. L'Aorte entoure la trachée, elle est située immédiatement en avant de l'oesophage. La plèvre recouvre ces éléments et forme tout en avant le cul-de-sac pleural antérieur.

Sur l'Aorte, au niveau de la partie horizontale, le nerf pneumogastrique (Xème nerf crânien, nerf vague) passe sous la crosse (à gauche) et abandonne son récurrent qui remonte dans l'angle oesotrachéal gauche. Le Xème nerf crânien droit abandonne son récurrent sous l'artère subclavière droite, récurrent droit qui remonte dans l'angle oesotrachéal droit.

Sur la face gauche de la crosse de l'Aorte, il y a les nerfs cardiaques. Le canal thoracique remonte en arrière à gauche et se jette dans le tronc jugulo-cutané gauche.

L'Aorte descend après sa crosse jusqu'au diaphragme, où elle devient aorte abdominale.

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Commentaires

 

Aucune remarque à faire sinon un schéma qui empiète sur le cours. Ca facilite beaucoup la tache ce cours..Merci

Anonyme  (le 2009-01-26 16:11:50)PermalienProfil auteur
 

Cette année, le professeur Freger a parlé de l'artère vertébrale gauche à la place de la subclavière gauche, concernant les troncs de division de l'aorte. Est-ce la même chose? Cela me paraît étrange!

jouly  (le 2009-02-07 10:46:23)PermalienProfil auteur
 

le cours est bien fait,ça permit de comprendre des choses dont je n'arriver pas a comprendre;

Anonyme  (le 2009-10-15 18:45:07)PermalienProfil auteur
 

super cool ces cours! ils me permettent de bien comprendre les choses..

Anonyme  (le 2009-10-23 18:49:40)PermalienProfil auteur
 

jái bien comprit le cours et sa c tres bien..pour etudier la portion horizontale de l'aorte il faut couper transversalement a th4..et je veux savoir si la carotide primitive gauche va se subdiviser

rooby  (le 2009-10-24 16:41:22)PermalienProfil auteur
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