L'Appareil Génital Féminin
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1. Généralités
- Schéma 1 -
Il y a 2 glandes situées dans la partie basse de l'abdomen, intra péritonéales (une à droite, une à gauche). C'est le lieu de l'ovulation = expulsion des gamètes (ovocytes) qui sont récupérés par les franges (pavillon de la trompe). La trompe constitue un canal (il y en a un à droite et un à gauche) qui conduit les ovocytes jusqu'au niveau de l'utérus, muscle creux capable d'une formidable distension pendant la grossesse.
L'ovocyte est fécondé dans la trompe. L'utérus est le lieu de la nidation et de la gestation (développement de la grossesse). A la base, le col de l'utérus, plus restreint, plus fin, s'ouvre dans une cavité entourée d'une membrane fine élastique : le vagin ; c'est le lieu de l'accouplement. Le vagin s'ouvre à son extrémité inférieure par l'ostium vaginal qui présente 2 reliefs cutanés : les petites lèvres et les grandes lèvres.
2. Ovaires
Il y en a 2 ; ce sont les gonades de la femme. De forme ovalaire, ils se situent dans la partie basse des fosses iliaques, ils se placent dans une petite brèche du péritoine : position intra-péritonéale. Ils ont 2 faces : interne et externe, et 2 bords : antérieur et postérieur.
- Schéma 2 -
Aux pôles supérieur et inférieur, il y a des prolongements fibreux : les moyens de fixité de l'ovaire:
- Ligament suspenseur de l'ovaire ( = ligament lombo ovarien) : au pôle supérieur, tendu depuis la paroi lombaire à l'ovaire (cf. origine embryologique de l'ovaire).
- Ligament tubo ovarien : trousseau fibreux qui relie ovaire et trompe.
- Ligament propre de l'ovaire (= ligament utero ovarien) : au pôle inférieur, autre élément de soutien et de fixité qui réunit ovaire et partie postérieure de l'utérus.
Le péritoine se réfléchit au niveau du bord antérieur autour des éléments de fixation. Cette ligne de réflexion détermine le hile de l'ovaire (au niveau de son bord antérieur). Le péritoine forme un méso : le mésovarium.
- Schéma 3 -
La glande a un aspect un peu ovoïde, un peu inclinée. L'ovaire est de couleur jaune pâle, et, après la ménopause, son diamètre diminue ; il blanchit et devient plus fibreux (moins souple). On voit sur cette vue les 3 ligaments décrits précédemment.
Dimensions : 3.5 à 4 cm de longueur, 2 cm de largeur, 1 cm d'épaisseur. L'ovaire est un peu aplati de dehors en dedans.
Poids : il varie suivant la période. En période génitale, 10 à 20g.
- Schéma 4 -
L'ovaire est constitué de 2 parties :
- la corticale en périphérie. Elle correspond à la zone de stockage des ovocytes. Elle est entourée d'une membrane qui lui donne sa couleur : l'albuginée. (attention : cf. Principales Confusions) qui tapisse sa face périphérique.
- la médullaire, au centre : lieu de l'activité hormonale et endocrine de l'ovaire. Là, il y a pénétration des branches de l'artère gonadique et sortie des veines gonadiques.
L'ensemble est recouvert par les 2 feuillets au bord antérieur jusqu'au niveau du hile. L'ovaire sécrète des follicules qui seront libérés et captés par la trompe.
3. Trompe
Elle commence par une zone dilatée : l'infundibulum, ou pavillon de la trompe, qui est prolongée par plusieurs franges tubaires. Ces franges vont, en s'étalant, avoir pour rôle de capter l'ovocyte. Après le pavillon, il y a l'ampoule tubaire, diamètre 7 à 8 mm. L'ovocyte y chemine jusqu'à l'isthme tubaire, portion un peu réfléchie de 3 à 4 cm de long et 3 à 4 mm de diamètre. Enfin se trouve la portion interstitielle, la plus rétrécie, qui traverse l'épaisseur du muscle utérin et s'ouvre dans la cavité utérine ; son diamètre est de 0.2 à 0.5 mm.
La trompe mesure de 10 à 14 cm; elle véhicule l'ovocyte jusque dans la cavité utérine. L'ovaire est visible dans la cavité péritonéale.
- Schéma 5 -
La trompe est recouverte par le péritoine qui va la tapisser (relief marqué). Le péritoine est soulevé par la trompe, et aussi en arrière par le ligament propre de l'ovaire. Il recouvre aussi le fond de l'utérus. Il tapisse la trompe jusqu'au bout des franges tubaires.
- Schéma 6 -
La face externe des franges est recouverte de péritoine, et la face profonde est tapissée par une muqueuse tubaire. L'ouverture de la trompe vers l'ovaire se fait par l'ostium abdominal de la trompe utérine. Il met en communication la lumière de la trompe (canal tubaire) et la cavité péritonéale (ex. pathologie : saltingies).
- Schéma 7 -
L'utérus est aplati d'arrière en avant et il porte de chaque coté 2 prolongements : les cornes utérines (dans un plan frontal), qui reçoivent les trompes. En arrière, l'utérus est en rapport avec l'ovaire par le ligament utero ovarien. En avant, il est en rapport avec la paroi abdominale par le ligament rond de l'utérus. Ce ligament s'engage dans le canal inguinal et se termine en s'ouvrant au niveau des grandes lèvres : c'est un plan de fixation de l'utérus par rapport à la paroi antérieure.
Le péritoine se moule sur le dôme utérin et de chaque coté sur les différents reliefs : le ligament propre en arrière ; la trompe, puis en avant, le ligament rond. Le péritoine forme donc différents méso et ailerons.
4. Utérus
C'est un muscle creux comme le myocarde qui permet la nidation et la gestation jusqu'à la fin de la grossesse. Avant la puberté, il est petit, et après, plus développé. A chaque grossesse, il garde des modifications et s'atrophie à la ménopause. Il subit des modifications au cours du cycle menstruel : les modifications hormonales.
Utérus = 7 à 8 cm de haut, 24 cm au 6ème mois.
Une femme nullipare = une femme qui n'a pas eu de grossesse (utérus # 40g), multipare = qui en a eu plusieurs (utérus # 60g).
- Schéma 8 -
Le fond de l'utérus est le fundus. C'est un muscle épais qui est capable d'une formidable distension avec des possibilités contractiles pour l'expulsion en fin de grossesse.
La paroi est formée par du tissu musculaire épais qui se rétrécit au niveau de l'isthme utérin : on distingue donc un corps, un col, un isthme. L'utérus est tapissé dans sa lumière par une muqueuse, l'endomètre (la matrice utérine), et il est entouré par le muscle utérin, le myomètre. Il laisse place au niveau de l'isthme à la muqueuse du col de l'utérus ; le péritoine recouvre l'ensemble, il se réfléchit de chaque coté en regard du col de l'utérus.
- Schéma 9 -
Le col peut prendre 3 aspects :
- Nullipare : Il apparaît environ cylindrique. L'orifice du col est rond (petite ouverture du canal cervical)
- Primipare : Le col prend un aspect plus ovalaire, comme l'orifice
- Multipare : Le col est plus volumineux, plus ovalaire. L'orifice, qui a été plus distendu, est plus élargi
L'utérus n'est pas dans un plan frontal ; il y a des angulations:
- Schéma 10 -
- le corps est dans un plan oblique en bas. Il fait avec le col un angle ouvert en as en avant : l'utérus est dit "ante versé" (antéfléchit) dans 80% des cas. Pour les 20% qui restent, il devient ante versé lors de la première grossesse, et il le reste définitivement. Le cul-de-sac vaginal postérieur est plus développé que l'antérieur
- L'axe du corps/col fait un angle moyen de 130°. L'utérus se place sur l'axe ombilico coccygien.
- Schéma 11 -
note : sur le schéma (vue antérieure), la vascularisation artérielle est représentée à gauche, et veineuse à droite.
4.1. Réseau artériel :
L'artère utérine est longue (15cm, 3mm de diamètre). C'est une branche de l'artère iliaque interne. Elle descend le long de la paroi abdominale puis pelvienne. Elle fait une crosse en regard de l'isthme utérin à environ 1.5cm du col et en avant de l'uretère. Elle va ensuite monter le long de la face latérale de l'utérus ; elle a donc un trajet très sinueux : elle doit pouvoir subir l'énorme distension en cas de grossesse.
Sa première collatérale : l'artère du ligament rond. Branches terminales : l'artère tubaire, le rameau ovarique médian. La crosse donne quelques collatérales : les artères vaginales, vésicales, cervicales, isthmiques, et en plus, la vascularisation du myomètre. Principal rapport : au contact de l'utérus, il y a l'uretère : croisé en avant par l'artère utérine.
4.2. Réseau veineux :
Il correspond en grande partie au réseau artériel : la veine utérine reçoit des branches veineuses du ligament propre de l'ovaire qui viennent de la trompe (veine tubaire), même type de trajet très sinueux, très flexueux. La veine utérine doit pouvoir subir les distensions en cas de grossesse. Elle reçoit aussi des veines isthmiques, cervicales, vaginales. Même aspect en crosse. La veine utérine monte s'anastomoser dans la veine iliaque interne primitive, avec l'iliaque externe.
Même rapport avec l'uretère : il est en avant des vaisseaux primitifs mais en arrière des vaisseaux utérins.
4.3. Réseau lymphatique :
Il y a 2 groupes de collecteurs lymphatiques crâniaux (drainage du corps), et 3 caudaux (drainage du col) :
- CRANIAUX
- Le 1er (1) : pédicule lymphatique gonadique; il se place au niveau du fundus utérin ; les canalicules se dirigent le long du ligament suspenseur de l'ovaire (en arrière et en haut)
- le deuxième (2) : pédicule du ligament rond, situé plus en avant. Les canalicules cheminent le long du ligament rond et gagnent la région inguinale et suivront les vaisseaux iliaques externes.
- CAUDAUX
- le premier (3) : pédicule iliaque latéral : groupe à la face antérieure en regard de l'isthme et du col; il les draine tous les 2.
- le deuxième (4) : voie lymphatique retro urétérique : il draine le col en arrière de l'urètre et gagne les ganglions iliaques primitifs et les ganglions au niveau du promontoire.
- le troisième (5) : la voie dorsale; elle est à la face postérieure du corps / col et suit les ligaments utero sacrés puis remonte au promontoire. Là, il y a une confluence, puis elle suit l'Aorte et la VCI pour constituer le canal lymphatique.
- Schéma 12 -
Le péritoine tapisse le fond utérin (fundus) et est soulevé par le ligament propre, la trompe et le ligament rond. Il tapisse la face antérieure et la face postérieure de l'utérus : une partie du bord latéral est libre. Là, cheminent l'artère utérine et ses 3 branches (celle du ligament rond, l'artère tubaire et le rameau ovarique médian).
- Schéma 13 -
Le péritoine recouvre la trompe (2) et est soulevé en avant par le ligament rond (1), en arrière par le ligament propre (3). Le tissu se densifie : c'est le ligament large. Le paramètre est de chaque coté de l'utérus (4) (cf.Principales Confusions).
- Schéma 14 -
Le paramètre s'est encore plus épaissi. On est dans le ligament large, il y a donc formation d'un méso :
- mesosalpynx pour la trompe,
- mésovarium en arrière pour le ligament utero ovarien,
- aileron antérieur du ligament large au niveau du ligament rond.
- Schéma 15 -
La vessie se situe immédiatement en arrière du pubis. L'urètre s'ouvre au niveau du méat urétral en avant de la vulve. En avant de ce méat, il y a un relief : le clitoris (érection de la vulve).
En arrière de la vessie, il y a la cavité vaginale : conduit musculo-élastique creux qui va subir des variations pendant le cycle menstruel. Le vagin est en rapport avec le col de l'utérus en haut.
En résumé, d'avant en arrière, on a :
- voie urinaire
- voie génitale
- voie digestive
La voie digestive se termine ici par le canal anal qui s'ouvre au niveau de l'anus. L'ensemble se situe à l'étage sous-péritonéal. Le péritoine recouvre le dôme vésical : c'est le cul-de-sac vésico-utérin. Puis il tapisse les 2 faces de l'utérus (corps). En arrière, il s'invagine plus profondément : le cul-de-sac de Douglas (qui fait mal aux oreilles visiblement), en rapport avec le noyau fibreux central du périnée. Le péritoine s'invagine au niveau de l'ampoule rectale qui est partiellement sous-péritonéale. Il recouvre le prolongement de l'utérus; il couvre partiellement la face latérale du corps de l'utérus.
L'ovaire est découvert par le péritoine et est recouvert par les franges tubaires.
5. Aspect de la Vulve
- Schéma 16 -
En avant se place le pubis. Le mont du pubis est recouvert par une pilosité.
La vulve est une fente verticale d'avant en arrière. On trouve 3 orifices, d'avant en arrière :
- l'ostium urétral (méat de l'urètre)
- l'ostium vaginal (obturé par l'hymen chez la vierge)
- l'anus et les plis radiaires
- et le pli inter fessier, qui n'est pas un orifice, évidemment.
Au niveau de la fente vulvaire, il y a un relief : les petites lèvres. C'est un repli cutané. La jonction des 2 petites lèvres s'appelle le prépuce clitoridien.
La réunion en arrière du clitoris forme un petit renflement : le frein du clitoris.
De part et d'autre, il y a des replis cutanés : les grandes lèvres. La peau est rose et humide, recouverte de poils de chaque coté de la vulve.
L'ostium vaginal en regard des 2 lèvres fait suite au vestibule vaginal : la partie toute inférieure du vagin est entourée par la pilosité pubienne.
