L'Appareil Urinaire
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1. Généralités
- Schéma 1 -
C'est un appareil rétro péritonéal. Il y a 2 reins. Des reins sortent les voies excrétrices : les bassinets + les uretères. Ces uretères se terminent dans le petit bassin au niveau de la vessie (réservoir), dont le conduit excréteur est l'urètre. L'urine est composée d'eau + électrolytes.
2. Les Reins
2.1. Rappels anatomiques
Copie de la page Eléments Retropéritonéaux :
Le rein gauche est plus haut que le rein droit : le pôle supérieur du rein gauche se situe environ à la partie moyenne de Th11, et le pôle inférieur vers la partie supérieure de L3. Le rein gauche s'applique devant le muscle carré des lombes gauche, en dehors du muscle psoas. Les reins sont légèrement obliques en bas en dehors.
Le rein droit : il se place en regard de Th11 / Th12; il descend jusqu'à l'apophyse transverse de L3. Il se place devant le muscle carré des lombes droit, au bord externe du muscle psoas.
Les reins sont coiffés à leur pôle supérieur par les glandes surrénales : la gauche a une forme de goutte, la droite a une forme triangulaire.
Des reins partent les uretères qui descendent devant les vertèbres lombaires (uretère lombaire), croisent l'artère iliaque (uretère iliaque) et plongent dans le petit bassin (uretère pelvien), vers la vessie. L'uretère gauche croise l'artère iliaque primitive gauche, l'uretère droit croise l'artère iliaque externe.
- Schéma 2 -
Les reins sont des organes pairs, en forme de haricot. 12 cm de haut, 6 de large, 3 d'épaisseur. En général, le rein occupe 3 vertèbres de hauteur.
- Schéma 3 -
Le rein a 2 faces convexes et lisses : antérieure et postérieure. Elles se réunissent au bord externe, lisse et convexe, et au bord interne, échancré à sa partie moyenne par le hile du rein (le bord interne a donc un segment sus et un sous hilaire). 2 pôles : supérieur et inférieur; tous 2 convexes.
Le hile donne accès au sinus rénal. Le rein gauche est plus haut que le rein droit (à cause du foie). Le grand axe des reins est oblique en bas en dehors.
Le rein a une consistance ferme car il est entouré par une capsule propre qui lui donne sa consistance, une loge fibreuse. Les reins sont situés dans les fosses lombaires.
2.2. Rapports du rein
Ils se déclinent face par face. Au niveau de la face postérieure, ce sont les mêmes pour les 2 reins.
- Schéma 4 -
Les reins sont disposés de chaque coté du rachis dans les fosses lombaires. La face postérieure regarde un peu en bas en dedans (donc face antérieure regarde en avant, en dehors).
Le rein est au bord externe du muscle psoas. L'aponévrose postérieure du muscle transverse est un rapport postérieur du rein, en dehors du muscle carré des lombes.
Pôle supérieur des reins = pôle glandulaire, face postérieure = face pariétale, face antérieure convexe = face viscérale. La glande surrénale est dans la même loge que le rein mais séparée de lui par la cloison inter surréno-rénale. La glande surrénale est adhérente au diaphragme.
- Schéma 5 -
Le rein est contenu dans une loge fibreuse, pas toujours fermée en bas contrairement à la loge de la capsule rénale, appliquée au contact du parenchyme rénal. Dans la loge, il y a de la graisse péri rénale.
Face postérieure : le tiers supérieur est en rapport avec la paroi thoracique et le diaphragme; les 2/3 inférieurs en rapport avec le muscle carré des lombes. + plèvre.
La loge rénale est adhérente à la coupole diaphragmatique : les reins sont mobiles. La face postérieure est séparée du muscle carré des lombes par un tissu cellulo-graisseux : la graisse para-rénale.
- Schéma 6 -
On a, en avant et au dessus du rein droit le foie, il y a l'angle droit du côlon droit. Le deuxième duodénum se place devant le bord interne du rein. L'angle droit du côlon se place devant la moitié inférieure de la face antérieure du rein droit. Le reste de la face antérieure du rein droit est recouvert par le foie. Le péritoine diaphragmatique droit redescend devant la capsule surrénale, devant le rein, et se réfléchit sur la paroi postérieure du rein (à un niveau variable, suivant les personnes). Il y a donc un cul-de-sac de la cavité péritonéale entre le foie et le rein (droit), nommé loge hépato-rénale ou loge de Morrison.
- Schéma 7 -
Il est aussi contenu dans une loge fibreuse. Capsule et rein gauche sont accolés au diaphragme : cela permet une mobilité pendant les mouvements respiratoires. La plèvre est un rapport postérieur du rein (mais pas le poumon).
L'élément essentiel au niveau du rein gauche est l'estomac. On a aussi, au niveau du pôle supérieur, la rate qui s'insinue derrière la grosse tubérosité gastrique; le pancréas, la partie gauche du côlon transverse se place au dessous du rein.
Le péritoine pariétal passe devant le rein pour tapisser la partie postérieure de l'abdomen. La racine du mésocolon transverse s'accole au bord inférieur du rein. Le péritoine tapisse le bord antérieur de l'estomac, se réfléchit sur la rate, passe sur le pancréas, au dessous, et bave dans l'abdomen. Il s'accole devant le péritoine postérieur et au mésocolon transverse. L'arrière cavité des épiploons a un prolongement inférieur qui descend et va tapisser la face postérieure de l'estomac. Les feuillets s'accolent plus ou moins.
La grande languette qui bave est le grand épiploon, elle contient beaucoup de macrophages et du tissu adipeux.
En résumé : la face antérieure du rein gauche est en rapport en haut avec la rate, à sa partie moyenne avec le pancréas, en avant avec l'estomac (duquel elle est séparée par l'arrière cavité des épiploons).
- Schéma 8 -
La capsule surrénale bave vers le bas : elle recouvre le segment sus-hilaire du bord interne.
La rate se place devant le rein et recouvre la partie antérieure (et haute) ; le pancréas passe devant le rein pour se diriger vers la rate. Le côlon transverse passe devant le pôle inférieur du rein gauche ; l'angle splénique se place en dehors du rein, au dessous de la rate. L'estomac recouvre le tout (au dessus du côlon transverse) : glande surrénale, face antérieure du rein, pancréas, un peu la rate.
Le bord externe du rein gauche est en rapport avec la paroi abdominale. Le bord interne a le hile : là où pénètrent les vaisseaux.
- Schéma 9 -
- élément postérieur : voie excrétrice ;
- en avant, l'artère rénale qui se divise en 2 ; une branche contourne le bord supérieur (branche rétro-pyélique), l'autre passe en avant du bassinet ;
- le plus antérieur : la veine rénale.
- Schéma 10 -
Les veines rénales droite et gauche se jettent dans la VCI. La veine rénale gauche est plus longue (car elle passe devant l'Aorte). Les pédicules rénaux se placent au niveau de L1. L'artère rénale droite passe derrière la VCI : elle est plus longue que l'artère rénale gauche.
- Schéma 11 -
Le parenchyme rénal est composé de 2 parties :
- La médullaire, forme de saillies coniques dans le rein : les papilles rénales qui se prolongent dans le rein par des structures radiées ( = avec des stries) de forme triangulaire, les pyramides de Malpighi : tubes qui conduisent l'urine au sommet des papilles. Là, il y a une vingtaine d'orifices ponctiformes par où sort l'urine. La médullaire, rouge foncé, est entourée par la corticale.
- La corticale, plus claire, d'aspect ponctué, est composée de points visibles sans microscope. Chacun correspond aux organes qui produisent l'urine : les néphrons (unité fonctionnelle du rein). Les néphrons sont constitués de glomérules ainsi que de capillaires. Il y a donc production d'urine primaire à partir du sang. Entre les pyramides, la corticale s'étend jusqu'au sinus. Les colonnes de Ferrein sont la partie de la corticale qui s'étend jusqu'aux pyramides. La partie de corticale qui s'étend jusqu'au sinus se nomme colonnes de Bertin.
3. Voies Excrétrices
Elles comportent une partie intra-sinusale; elles commencent au niveau des papilles : la jonction entre les papilles et le sommet se nomme le fornix. Les petits calices s'insèrent sur les papilles au niveau du fornix et ils vont se réunir pour former les grands calices. (tiges caliciennes). Il y a en général 3 grands calices : supérieur ; moyen ; inférieur. La réunion des 3 tiges caliciennes forme le bassinet (ou pyélon). Le bassinet est de forme variable; le plus souvent ampoulaire et parfois ramifié. Il peut être en partie intra-sinusal, ou bien entièrement extra-sinusal. Sa face postérieur est libre.
- Schéma 12 -
Il fait suite au bassinet au niveau de la jonction urétéro-pyélique (ou pyélo-urétérale). C'est le lieu de passage des vaisseaux polaires inférieur du rein.
- Première partie du trajet : uretère lombaire : il descend devant les apophyses costiformes des vertèbres lombaires, en avant du muscle psoas. L'uretère lombaire se termine au moment où il croise les vaisseaux iliaques.
- Deuxième partie du trajet : uretère iliaque : l'uretère croise les vaisseaux iliaques : externe pour l'uretère droit, primitif pour l'uretère gauche.
- Troisième partie du trajet : uretère pelvien : il chemine pendant 4 à 5 cm sur la paroi du petit bassin (uretère pariétal) puis croise vers l'intérieur (uretère viscéral) et rentre dans la vessie.
- Quatrième partie du trajet : dans la vessie : uretère vésical.
- Schéma 13 -
La vessie est le réservoir de l'urine. Elle est entièrement située dans le pelvis.
Vessie vide : elle a une face supérieure, une face inférieure, des bords latéraux. Vue de profil, elle a : une face antéro-inférieure, une face postérieuréro-inférieure (= la base).
Les uretères arrivent dans la base de la vessie. Quand elle se remplit d'urine, c'est la face supérieure qui gonfle (le sommet de la vessie s'élève). Les bords latéraux deviennent des faces latérales et quand la vessie contient environ 300 ml d'urine, alors il y a un fort besoin de vidange. Vessie distendue = globe vésical.
La région de la vessie où naît l'urètre est le col vésical. Dans la vessie, l'arrivée des 2 uretères et l'orifice du col forment un triangle : le trigone vésical. L'orifice de l'uretère droit est plus haut que celui de l'uretère gauche. La partie qui se dilate est la calotte de la vessie.
- Schéma 14 -
La vessie se place derrière le pubis. Au dessous, l'urètre est entouré dans sa portion initiale par une glande : la prostate (chez l'homme, bien sûr). Toujours chez l'homme, l'urètre est long : il s'ouvre à l'extérieur après le pénis. Chez la femme, il s'ouvre au niveau des lèvres, et il est plus court. (Ce qui explique le traditionnelle phrase : les femmes n'ont pas d'urètre. C'est faux !). Puis l'urètre est entouré par les organes érectiles : corps spongieux, et corps caverneux.
En arrière de l'appareil urinaire se place le rectum et au dessous de lui, le canal anal. Enfin, tout en arrière, on a le sacrum et le coccyx.
La face antéro-inférieure de la vessie est tapissée par l'aponévrose ombilico-prévésicale. Le col est relié au pubis par des ligaments pubo-vésicaux. La face antérieure est séparée du pubis par un espace cellulo-graisseux : l'espace de Retzius. Sa face supérieure est tapissée de péritoine viscéral qui fait suite au péritoine pariétal antérieur, en rapport avec les anses intestinales. Cette face est séparée de la base par le péritoine qui descend ; celui-ci rencontre alors des sacs : les vésicules séminales qui le soulèvent. Puis il remonte sur le rectum. Le cul-de-sac vésico-rectal est l'équivalent masculin du cul-de-sac de Douglas. La région du col a comme rapport essentiel la prostate : la base de la vessie est une face génito urinaire.
