1. Généralités

- Schéma 1 -

Coupe sagittale

En arrière, il y a le rachis : 12 vertèbres thoraciques, 5 lombaires, de hauteur croissante de haut en bas. Le rachis dorsal est concave en avant, le lombaire l'est en arrière. La vertèbre la plus antérieure est L₃. En avant du thorax, le sternum comporte deux parties : le manubrium sternal et le corps du sternum. Le bord supérieur du manubrium est au niveau Th₂. La jonction manubrium / corps (l'angle de Louis) est au niveau Th₄. Le sternum s'étend à la partie antérieure du tronc jusqu'à Th₁₀. A sa partie inférieure, il se termine par le processus xiphoïde, souvent bituberculé et percé, palpable.

Les cavités abdominale et thoracique sont séparée par le muscle diaphragme. Celui-ci s'insère sur tout l'orifice inférieur du thorax : sternum en avant, extrémités costales latéralement, le rachis en arrière. C'est une coupole avec un centre fibreux. (le centre phrénique fibreux). La périphérie est musculaire, bien sûr.

La cavité thoracique se situe au dessus du diaphragme, elle se compose de trois régions : les deux hémithorax droit et gauche, qui contiennent respectivement les poumons droit et gauche recouverts par les plèvres (qui passent entre les poumons et sur les faces latérales de la cavité), et le médiastin qui comporte le coeur et quelques vaisseaux.

Le diaphragme réalise une hémicoupole droite qui remonte plus haut car elle est soulevée par le foie.

Projection sur le thorax : la partie droite du diaphragme correspond au quatrième espace intercostal, la partie gauche au niveau du cinquème.

- Schéma 2 -

Vue antérieure

- Schéma 3 -

Vue postérieure

Le thorax osseux est fermé par 12 paires de côtes (de manière symétrique), en arrière par le rachis (12 vertèbres) et en avant par le sternum. Le manubrium se rétrécit de haut en bas, puis le corps s'élargit de haut en bas. Au niveau du processus xiphoïde, le corps se rétrécit. Le corps reçoit les insertions de toutes les côtes par l'intermédiaire des cartilages costaux. La première côte limite l'orifice supérieur du thorax en dehors. Elle est marquée par le tubercule de Lisfranc où s'insère le tendon du muscle scalène antérieur. La deuxième côte est un peu plus large. Elle se termine à l'angle de Louis. Le thorax s'élargit jusqu'au niveau de la cinquième côte (la plus large), puis, il va progressivement se réduire en largeur. Les huitième, neuvième et dixième côtes se termineront sur un cartilage costal commun, celui de la septième côte. Ce sont donc des fausses côtes. La onzième et la douzième sont des côtes flottantes car elles ne se terminent pas sur le sternum. L'extrémité de la douzième côte est au niveau de L₁.

2. Les Côtes

- Schéma 4 -

Les côtes

Ce sont des os pairs. Elles sont constituées par une tête qui s'articule avec deux vertèbres thoraciques. La tête est portée par le col. A la jonction entre col et l'arc postérieur, il y a une tubérosité qui prend appui sur le processus transverse de la vertèbre inférieure. L'articulation postérieure est solide, elle se fait en deux points. Puis, 3 arcs : postérieur, moyen, antérieur. Donc 2 angles : postérieur et antérieur.

En avant, la côte est poursuivie par un cartilage costal qui l'unit au sternum (pour les vraies côtes).

Chaque côte a grosso modo deux faces : une externe, une interne et deux bords : supérieur et inférieur. Le bord inférieur est creusé, un peu comme une gouttière. Donc entre 2 côtes, il y a l'espace intercostal. Là se mettent des muscles organisés sur trois plans : externe, moyen et interne et entre eux, un feuillet fibreux assez épais qui constitue le fascia intercostal, c'est à dire de haut en bas : veine, artère, nerf intercostal. Cette disposition est constante.

Le fascia thoracique est accolé à la plèvre dans la cavité thoracique.

3. Le Diaphragme

C'est un muscle qui ferme la cavité thoracique en bas. C'est aussi un muscle respiratoire, d'ailleurs.

- Schéma 5 -

Le diaphragme, vue supérieure

Il est formé d'une périphérie musculaire et d'un centre fibreux en forme de trèfle à trois folioles : antérieur (le plus élargi), droit et gauche. Ce trèfle est l'entrecroisement de plusieurs plans fibreux:

• bandelette supérieure : fibres qui partent du foliole antérieur, se concentrent vers l'arrière du centre phrénique et s'évasent au niveau de la partie droite du centre phrénique.
• bandelette inférieure : fibres du foliole gauche qui se concentrent vers l'avant du centre phrénique, sous croisent les fibres de la bandelette supérieure pour se regrouper dans la partie antérieure du centre phrénique et s'évaser dans la partie droite.

L'entrecroisement délimite un orifice où s'engage la VCI qui monte depuis la cavité abdominale pour s'engager dans la cavité thoracique. Dans le centre phrénique, elle ne risque pas d'être comprimée.

- Schéma 6 -

Les piliers du diaphragme

Le diaphragme s'insère sur tout le pourtour de l'orifice inférieur du thorax. Au niveau de Th₁₂, il y a un orifice important, celui où passe l'Aorte : l'Aorte thoracique devient Aorte abdominale. Il y a donc un orifice fibreux entre les piliers, indéformable. Les piliers du diaphragme sont des arcades d'insertion du diaphragme entre corps vertébral et processus transverse. Le pilier droit s'insère sur L₁, L₂, L₃ (et les disques intervertébraux) et le pilier gauche sur L₁ et L₂ (et les disques intervertébraux). Les deux piliers se réunissent en avant de Th₁₂ pour former l'orifice (fibreux) de l'Aorte. Au niveau de Th₁₀, les fibres s'entrecroisent (en général, ce sont celles du pilier droit qui croisent par en avant celles du gauche) pour former l'orifice oesophagien (= hiatus oesophagien du diaphragme).

Un autre orifice important est l'orifice oesophagien dans l'épaisseur du muscle, en avant et en dehors de l'Aorte. => l'oesophage peut être comprimé. (et le diaphragme peut servir dans la déglutition).

Enfin, il y a des perforations : les hiatus.

• les 2 hiatus costodiaphragmatiques, en arrière : le diaphragme est traversé là par des éléments nerveux : les chaînes sympathiques.
• les 2 hiatus sternocostodiaphragmatiques, en avant : ils livrent passage aux vaisseaux de vascularisation de la paroi : l'artère thoracique médiane (branche de l'artère axillaire) avec une ou deux veines.)

L'oesophage est accompagné de deux nerfs : les nerfs pneumogastriques droit et gauche (Xèmes nerfs crâniens). Le gauche est devenu antérieur, et le droit postérieur.

Avec l'Aorte chemine le collecteur lymphatique central de l'abdomen : la citerne de Pecquet. Elle fait converger les canaux lymphatiques vers la cavité thoracique.

De chaque coté des piliers, le long des premières vertèbres lombaires s'insèrent les piliers accessoires. Il y a aussi l'arcade du psoas, qui relie le processus transverse et le corps, en entourant la partie haute du psoas (appartient aux insertions postérieures du diaphragme). Ces fibres se continuent jusqu'à la douzième côte et recouvrent l'origine du muscle carré des lombes, et cette ligne se poursuit sur les extrémités des différentes côtes.

Le diaphragme, tu l'auras bien compris, a une longue ligne d'insertion.

Autre rapport : les nerfs splanchniques, nerfs des viscères, situés entre les piliers latéral et antérieur.

4. Mécanique Respiratoire

Inspiration = contraction du diaphragme, écartement du thorax latéralement et en avant. Inspiration d'air riche en O₂.

Innervation du diaphragme : nerf vague (pneumogastrique), Xème nerf crânien. Ce nerf naît au niveau médullaire de C₄. Il contourne le muscle scalène antérieur et descend dans le médiastin. Il y a deux nerfs phréniques : droit et gauche.

Vascularisation du diaphragme : l'artère thoracique médiane qui le traverse, les artères diaphragmatiques inférieure et postéro-inférieure qui naissent de l'Aorte abdominale (souviens-toi... au dessus des surrénales...), eh bien elles vascularisent le diaphragme par sa face inférieure.

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