3. La déglutition

3.1. Définition

Elle permet le transport du bol alimentaire (vidange des aliments, eau, salive) de la bouche vers l'estomac. Le pharynx est une zone tampon entre les voies digestives et aériennes. Nécessité de contrôle précis de cette région pour éviter que les aliments aillent vers les régions aériennes.

3.2. Organes impliqués

Langue: fait partie des muscles striés, la commande est assurée par le système nerveux somatique notamment le nerf XII.

Pharynx(avec le larynx, sont très proches): fait partie des muscles striés. A pour particularité d'avoir la plupart des muscles fixés sur du cartilage, donne une très grande plasticité à cette région, lui permet de s'adopter à la fonction digestive et respiratoire. En lien avec les fosses nasales.

Oesophage : organe creux, fait environ 20 cm de long. Sa paroi est organisée de façon assez similaire aux autres parties du tube digestif.

Il y a différentes parois digestives. La plus interne : muqueuse formée d'un épithélium = couche de cellules qui fait barrière entre la lumière et la paroi. Différentes caractéristiques : épithélium pluristratifié, de type squameux. Ressemble à la peau = épithélium épidermoïde. Repose sur la lame basale = fine couche de tissu conjonctif relativement organisé et sur le chorion= lamina propria= tissu conjonctif lâche, a des terminaisons vasculaires et nerveuses qui apportent les nutriments aux cellules épithéliales + informations nerveuses. Plus profonde du chorion : très fine couche de cellules musculaires lisses, principalement filaments d'actine = couche musculaire muqueuse. Le tout = muqueuse. En dessous, tissu conjonctif lâche = sous-muqueuse. Distinction avec la muqueuse importante dans les cancers digestifs qui se développent aux dépens de l'épithélium, envahit la profondeur. En dessous : couche beaucoup plus organisée de cellules musculaires sur tout le tube digestif = cellules musculaires lisses avec deux couches distinctes :

• Plus interne : couche circulaire interne : axe disposé de façon circulaire par rapport à la lumière du tube digestif.
• Plus externe : couche longitudinale externe : cellules musculaires disposées dans l'autre sens.

=> le coexistence des deux couches est importante dans la genèse d'activité motrice = péristaltisme.

La paroi est enveloppée par une couche séreuse, formée de tissu conjonctif très dense, organisée : espèce de protection de l'ensemble de l'organe.

Couche musculaire de l'oesophage présente deux zones :

• 1/3 proximal : fibres musculaires qui constituent la couche musculeuse sont des muscles striés en continuité avec les muscles du pharynx. Ne sont pas organisées avec deux couches : une couche indifférenciée.
• 2/3 inférieur : muscles lisses + deux couches circulaire interne et longitudinale externe.

Zone de transition : mélange de fibres musculaires striées et lisses.

Estomac : notamment la partie proximale. Organe creux. Se distingue de l'oesophage par son épithélium qui est monostratifié (une couche de cellules) de type glandulaire. La musculeuse a 3 couches musculaires plus ou moins complètes

• Plus profonde (au contact de la sous-muqueuse) : orientation oblique par rapport à la lumière.
• Couche circulaire intermédiaire.
• Couche longitudinale externe.

L'oesophage est limité à ses deux extrémités par des zones fermées au repos, en absence de déglutition :

• Partie supérieure : muscle forme sphincter supérieur de l'oesophage, muscle strié = muscle cricopharyngien.
• Au niveau de la jonction oesogastrique : a pour but d'empêcher le contenu gastrique de remonter, de limiter le reflux. Est formé d'un élément externe qui correspond aux piliers du diaphragme : orifice crural où passe l'oesophage. La composante interne est le sphincter inférieur de l'oesophage = épaississement de 3-4 cm de la couche circulaire interne de la paroi oesophagienne.

3.3. Commande nerveuse

3.3.1. Centre bulbaire

Il est situé au niveau du tronc cérébral, à proximité du centre de la salivation et de la respiration. Il est impossible de déglutir et de respirer en même temps.

3.3.2. Afférences et efférences

Le centre bulbaire reçoit des informations centralisées au niveau du faisceau du tractus solitaire. Il intègre les informations en provenance de la partie haute du tractus digestif, véhiculées principalement par les IXème et Xème paires des nerfs crâniens.

Il n'y a pas de noyau très identifié de contrôle : c'est plutôt un réseau de neurones, situés sous le faisceau du tractus solitaire. Il peut recevoir des informations directement en provenance du cortex.

A partir du réseau neuronal, les neurones agissent sur deux noyaux distincts :

• Noyau ambigu composé de corps cellulaires des motoneurones du système nerveux somatique. Les axones des motoneurones se projettent directement sur les muscles striés impliqués dans le phénomène de la déglutition c'est-à-dire la langue, le pharynx, le sphincter supérieur de l'oesophage, le 1/3 supérieur de l'oesophage. Les terminaisons des axones libèrent en contact avec la jonction neuro-musculaire de l'AcétylCholine. Quand AcétylCholine, contraction. Si absence d'AcétylCholine, relaxation.
• Noyau moteur dorsal du vague agit sur les muscles lisses impliqués dans la déglutition : 2/3 inférieurs de l'oesophage, le sphincter inférieur de l'oesophage et l'estomac.

Les informations descendantes = efférences pour le noyau moteur dorsal du vague sont véhiculées par la Xème paire et pour le noyau ambigu par les IXème et XIIème paires.

Les muscles lisses sont innervés par le système nerveux autonome, essentiellement innervation parasympathique :

• Neurones préganglionnaires issus du noyau moteur dorsal du vague vont dans la paroi de l'oesophage et l'estomac, fort relais au niveau du plexus du système nerveux entérique.
• Neurones postganglionnaires se trouvent dans ces plexus, deux catégories :
  • Motoneurones excitateurs qui quand sont activés entraînent la contraction des muscles qu'ils innervent : AcétylCholine, peptide P.
  • Motoneurones inhibiteurs qui ont comme fonction quand ils sont activés la relaxation des fibres musculaires lisses, médiés par des neurotransmetteurs :
    • Peptide : vaso-active intestinal peptid (VIP).
    • Monoxyde d'azote : NO = gaz (nitric oxyde) libéré au niveau des terminaisons des neurones postganglionnaires, diffuse au niveau de la jonction neuro-musculaire : aboutit à la relaxation des fibres musculaires lisses.

3.3.3. Système nerveux intrinsèque

Il y a deux plexus au niveau du tube digestif (tout le long du tube digestif) de l'extérieur vers l'intérieur :

• Plexus myentérique : entre les deux couches musculaires (longitudinal externe et circulaire interne).
• Plexus sous-muqueux : entre la couche circulaire interne et la sous-muqueuse de la paroi du tube digestif.

Ils sont sous le contrôle des ramifications du nerf vague. Ils sont impliqués dans le contrôle du péristaltisme oesophagien et digestif par action de contrôle de l'activité contractile des muscles lisses de la paroi digestive.

Si dénervation de l'oesophage (coupe les rameaux du nerf vague), on observe des séquences péristaltiques en l'absence de contrôle.

3.4. Déroulement de la déglutition

Au repos, le sphincter supérieur de l'oesophage et le pharynx sont orientés de façon à permettre la respiration. Le sphincter supérieur de l'oesophage est fermé avec une contraction tonique relativement importante du muscle cricopharyngien. L'état de fermeture est assuré par une stimulation répétitive des neurones qui se projettent sur le muscle.

Au niveau du corps de l'oesophage, dans la lumière, la pression est négative car dans la cavité thoracique, est réalisée une pression négative.

Le sphincter inférieur de l'oesophage est fermé principalement pour prévenir le reflux. La fermeture est spontanée (contraction myogène) : propriétés particulières des fibres musculaires du sphincter. Elles se relâchent lors d'une stimulation.

La fréquence de déglutition est extrêmement variable. Spontanément, la nuit, elle est de 2 à 3 par minute.

L'initiation de la déglutition peut être automatique et est initiée volontairement. On ne peut contrôler que la partie initiale de la déglutition. La suite de la séquence est automatique, est contrôlée par le centre de la déglutition.

La déglutition est segmentée en 4 temps :

• Temps buccal : fermeture de la bouche, la pointe de la langue s'appuie sur la partie antérieure du palais. La langue forme un plan incliné en arrière, les bords se relèvent : gouttière inclinée, dirigée vers le pharynx.
• Temps pharyngien : la partie postérieure du voile du palais et la luette vont se contracter. Le larynx va être attiré vers le haut et en avant pour fermer les voies aériennes. On observe une inhibition transitoire de la respiration. Le bol alimentaire arrive ainsi au niveau du pharynx. Le but est de rester le moins de temps possible : il y a alors une contraction séquentielle qui se fait à une vitesse de 12 cm par seconde. Cela permet un temps de présence du bol dans cette région de façon transitoire d'environ 1 seconde.
  • Le sphincter supérieur de l'oesophage s'ouvre pendant une courte durée par arrêt de stimulation du muscle cricopharyngien. Cette ouverture dure moins d'une seconde avec un renforcement de contraction juste après de façon à permettre de pousser le bol dans l'oesophage.
• Temps oesophagien : la traversée se fait essentiellement du fait du péristaltisme (onde contractile) avec une vitesse de 3cm par seconde. Deux modalités différentes dans le 1/3 supérieur et les 2/3 inférieurs.
  • Au niveau du 1/3 supérieur, la séquence est identique au pharynx. On observe une contraction séquentielle, avec la relaxation des muscles concernés.
  • Au niveau des 2/3 inférieurs, il y a deux parties : le segment propulseur en amont et le segment récepteur en aval. Au niveau du segment propulseur, on observe la contraction de la couche musculaire circulaire interne, ce qui diminue le diamètre de l'oesophage et favorise la progression du bol alimentaire. Il y a également relaxation de la couche musculaire longitudinale externe. Au niveau du segment récepteur, on observe le phénomène inverse : relaxation de la couche circulaire interne qui permet une diminution de la pression au niveau de la lumière de l'oesophage, la lumière se dilate. Il y a également une contraction de la couche longitudinale qui rapproche le segment récepteur du segment propulseur, donc du bol alimentaire. Ce phénomène se reproduit sur le segment suivant.
  • Tout ceci est sous contrôle des motoneurones inhibiteurs et excitateurs dans le plexus du système nerveux entérique présents dans la paroi de l'oesophage.
  • La séquence péristaltique peut être aussi observée dans d'autres conditions. Péristaltisme secondaire : réflexe qui peut être une activation des mécanorécepteurs de la paroi de l'oesophage. Ballon dans l'oesophage qui gonfle => stimulation des afférences à destinée du faisceau du tractus solitaire => séquence péristaltique sans déglutition. Le réflexe est déclenché par présence de nutriments ou d'acide, si le pH s'abaisse ou réflexe de contractions locale => mise en jeu des neurones du plexus du système nerveux entérique.
  • L'ouverture du sphincter inférieur de l'oesophage est déclenchée lors de la séquence de la déglutition quand l'onde est dans la partie proximale de l'oesophage. A la fin de l'ouverture, fin de l'onde péristaltique : quand arrive au niveau du sphincter inférieur de l'oesophage. La durée de son ouverture est plus importante que l'ouverture du sphincter supérieur de l'oesophage : environ de 10 à 15 secondes. Cela est lié l'activation des motoneurones inhibiteurs => relaxation des muscles lisses du sphincter inférieur de l'oesophage.
• Temps gastrique : même phénomène au niveau de l'estomac proximal = réflexe d'accommodation gastrique. Lors de l'arrivée des aliments dans l'estomac, il y a relaxation des fibres musculaires lisses de la paroi gastrique : permet à l'estomac d'accommoder les aliments. La poche se distend : augmentation du volume sans augmentation de la pression : sert de réservoir des aliments pendant la phase de la déglutition.
  • Relaxations transitoires, spontanées du sphincter inférieur de l'oesophage = ouverture du sphincter en l'absence de séquences déglutives, déclenchées principalement par la distension gastrique = mécanisme physiologique qui va permettre l'éructation et le reflux gastro-oesphagien physiologique (RGO).

2.5. Exploration de la déglutition

2.5.1. Radiocinéma

C'est un moyen d'étude de la partie proximale, c'est-à-dire de la séquence bucco-pharyngienne. Système très précis, séquences radiographiques très rapides : substance opaque aux rayons chimique : suit le bol.

2.5.2. Manométrie

Ce moyen d'étude explore plus la partie basse. On mesure des pressions à l'intérieur de la lumière du tube digestif : du pharynx jusqu'à l'estomac. La sonde est introduite par le nez pour mesurer les pressions.

2.6. Physiopathologie

Les altérations de la déglutition sont liées à des anomalies du fonctionnement du centre : dans certains nombres d'accidents vasculaires, cérébraux : défaut de vascularisation qui détruit les neurones de la région, comme la maladie de Parkinson également. Cela entraîne essentiellement des problèmes de fausse route, jusqu'à parfois la nécessité de tuyau dans l'estomac : court-circuit. Ces anomalies concernent plus les plexus ou éventuellement les muscles.

2.6.1. Reflux Gastro-Oesphagien

Sont très fréquentes : la prévalence est de l'ordre de 10 %.

La jonction ne joue pas son rôle d'anti-reflux : soit à jeun (acide), soit après le repas (aliments).

Régurgitation, pyrosis : brûlures rétrosternales favorisées par l'ingestion de substances alcoolisées.

Hernie hiatale : perte de congruence entre les piliers du diaphragme et du sphincter inférieur de l'oesophage => perte de l'efficacité de la valve anti-reflux => lésions de la muqueuse oesophagienne (acide) => ulcères, oesophagites.

Traitement : boire un peu moins, médicaments : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent l'acidité du contenu gastrique, chirurgie : refont une valve anti-reflux efficace.

2.6.2. Achalasie

Caractérisée par des lésions (dont on ne connaît pas l'origine). Destruction des motoneurones inhibiteurs, plexus du nerf oesophagien => 2 conséquences :

• Disparition du péristaltisme = apéristaltisme.
• Absence de relaxation du sphincter inférieur de l'oesophage lors de la déglutition : dysphagie. Souvent boire de façon importante ou régurgiter => amaigrissement assez important.

Traitement : on peut couper, déchirer le sphincter inférieur de l'oesophage pour permettre aux aliments de descendre soit avec une chirurgie (myotomie) ou technique endoscopique (dilatation pneumatique => ballon assez volumineux de 3-4 cm de diamètre qu'on met sur un cathéter, on gonfle le ballon avec de l'air au niveau de l'oesophage => déchire le sphincter inférieur de l'oesophage = équivalent d'une myotomie).

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